Near Miss เหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติเหตุที่ไม่ควรมองข้าม
ไม่มีคนเจ็บ ไม่มีของเสียหาย ไม่ได้หมายความว่าไม่มีอะไรเกิดขึ้น Near Miss คือโอกาสให้เราเห็นช่องโหว่ของระบบ ก่อนเหตุการณ์ครั้งต่อไปจะมีผลลัพธ์รุนแรงกว่าเดิม
Near Miss คืออะไร?
Near Miss คือเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นแล้ว
และมีศักยภาพที่จะนำไปสู่การบาดเจ็บ
ความเสียหาย หรือผลกระทบอื่น
แต่ในเหตุการณ์ครั้งนั้นยังไม่เกิดผลลัพธ์ดังกล่าว
เช่น วัสดุตกจากชั้นวางแล้วเฉียดพนักงาน
รถ Forklift เกือบชนคนเดิน
หรือพนักงานลื่นจากพื้นเปียกแต่ทรงตัวได้ทัน
ตัวอย่าง Near Miss ที่อาจพบในโรงงาน
จุดร่วมของตัวอย่างเหล่านี้คือ “มีเหตุการณ์เกิดขึ้นแล้ว แต่ยังไม่เกิดการบาดเจ็บหรือความเสียหาย”
งานเครื่องจักร
มือหรือเสื้อผ้าเกือบเข้าใกล้ จุดหนีบหรือชิ้นส่วนเคลื่อนที่ แต่ผู้ปฏิบัติงานหยุดหรือถอยออกมาได้ทัน
งานไฟฟ้า
เกิดประกายไฟหรือความผิดปกติทางไฟฟ้า ขณะมีผู้ปฏิบัติงานอยู่ใกล้ แต่ไม่มีผู้ได้รับบาดเจ็บหรือเกิดความเสียหายตามมา
งานขนย้าย
Forklift เบรกหรือหยุดได้ทัน ก่อนถึงพนักงานที่เดินตัดเส้นทาง โดยไม่มีการชนเกิดขึ้น
วัตถุตกจากที่สูง
เครื่องมือหรือวัสดุตกลงมา ใกล้ผู้ปฏิบัติงานด้านล่าง แต่ไม่โดนตัวและไม่มีผู้บาดเจ็บ
ลื่นหรือสะดุด
พนักงานเหยียบพื้นเปียก หรือสะดุดสิ่งกีดขวาง แต่ทรงตัวได้ก่อนล้ม
วัสดุเกือบหล่นใส่คน
กล่องหรือชิ้นงานหลุดจากชั้นวาง และตกใกล้พนักงาน แต่ไม่มีการกระแทกหรือบาดเจ็บ
กระบวนการผิดปกติ
เกิดเหตุผิดปกติในกระบวนการ ที่มีโอกาสนำไปสู่ความเสียหาย แต่ระบบหรือผู้ปฏิบัติงานควบคุมเหตุไว้ได้ทัน
เกือบถูกหนีบ
ชิ้นส่วนเคลื่อนที่เข้ามาใกล้ร่างกาย แต่ผู้ปฏิบัติงานหลบหรือหยุดเครื่องได้ ก่อนเกิดการสัมผัส
“พบสิ่งไม่ปลอดภัย” ยังไม่จำเป็นต้องเป็น Near Miss
ตัวอย่างเช่น
พบสายไฟฉนวนชำรุดก่อนมีเหตุการณ์ใดเกิดขึ้น
จะใกล้เคียงกับการพบ Hazard หรือ Unsafe Condition
มากกว่า Near Miss
แต่ถ้าสายไฟชำรุดเกิดประกายไฟใกล้ผู้ปฏิบัติงาน
และครั้งนั้นไม่มีใครได้รับบาดเจ็บ
เหตุการณ์ดังกล่าวจึงอาจถูกจัดเป็น Near Miss
ตามนิยามและระบบรายงานขององค์กร
ทั้งสองกรณีควรถูกจัดการ
เพียงแต่ ประเภทของเหตุไม่เหมือนกัน
Hazard, Near Miss และ Accident ต่างกันตรงไหน?
มีอันตรายอยู่
แหล่ง สภาพ หรือสถานการณ์ ที่มีศักยภาพก่อให้เกิดการบาดเจ็บ หรือผลกระทบอื่น แม้ยังไม่มีเหตุการณ์เกิดขึ้น
เหตุเกิด แต่ยังไม่สูญเสีย
เกิดเหตุการณ์ขึ้นแล้ว และมีโอกาสเกิดผลเสีย แต่ครั้งนั้นยังไม่มีการบาดเจ็บ หรือความเสียหายตามมา
เกิดผลกระทบแล้ว
เหตุการณ์นำไปสู่การบาดเจ็บ ความเสียหาย หรือผลกระทบอื่น โดยการใช้คำ Accident / Incident อาจแตกต่างกันตามระบบของแต่ละองค์กร
เหตุการณ์จบแล้ว แต่ข้อมูลจากเหตุการณ์ยังมีค่า
การรายงาน Near Miss ช่วยให้องค์กรเห็น
Hazard, Control Failure หรือช่องโหว่ในการทำงาน
ก่อนที่จะมีผู้ได้รับบาดเจ็บหรือเกิดความเสียหายจริง
เป้าหมายจึงไม่ใช่แค่ “เก็บจำนวน Near Miss”
แต่คือการนำข้อมูลไป
วิเคราะห์สาเหตุ ปรับปรุงมาตรการ
และตรวจว่าการแก้ไขลดความเสี่ยงได้จริงหรือไม่
เมื่อเกิด Near Miss ควรทำอะไรต่อ?
ควบคุมอันตรายเร่งด่วนก่อน
หากสภาพยังมีความเสี่ยง ให้หยุดหรือควบคุมอันตรายตามขั้นตอนของพื้นที่ ก่อนที่จะมีเหตุซ้ำ
รายงานเหตุการณ์
บันทึกว่าเกิดอะไรขึ้น ที่ไหน เมื่อไร งานอะไรดำเนินอยู่ และมีปัจจัยใดเกี่ยวข้อง ตามระบบรายงานขององค์กร
ตรวจหาปัจจัยและสาเหตุ
ไม่ควรหยุดเพียงคำว่า “พนักงานประมาท” แต่ควรตรวจทั้งเครื่องจักร ขั้นตอน สภาพแวดล้อม การออกแบบงาน การฝึกอบรม และมาตรการควบคุม
กำหนดมาตรการแก้ไข
เลือกมาตรการตามลักษณะความเสี่ยง เช่น กำจัดอันตราย ปรับแบบ ใช้มาตรการทางวิศวกรรม ปรับขั้นตอน หรือใช้อุปกรณ์ป้องกันตามความเหมาะสม
ติดตามผล
ตรวจว่ามาตรการถูกนำไปใช้จริง และช่วยควบคุมความเสี่ยงได้ตามที่ตั้งใจ ไม่ใช่เพียงปิดรายการในเอกสาร
Near Miss ต่างจาก Accident อย่างไร?
Near Miss
- เหตุการณ์เกิดขึ้นแล้ว แต่ยังไม่เกิดการบาดเจ็บหรือความเสียหาย
- ช่วยเปิดเผย Hazard หรือช่องโหว่ของมาตรการควบคุม
- ควรรายงานตามระบบขององค์กร เพื่อวิเคราะห์และป้องกันการเกิดซ้ำ
- เน้นการเรียนรู้และแก้ไข ก่อนเหตุการณ์ครั้งต่อไปมีผลรุนแรงกว่าเดิม
Accident
- มีการบาดเจ็บ ความเสียหาย หรือผลกระทบเกิดขึ้นแล้ว
- ต้องควบคุมสถานการณ์ และจัดการผลกระทบตามลักษณะของเหตุ
- ต้องดำเนินการรายงาน สอบสวน หรือแจ้งหน่วยงาน ตามข้อกำหนดที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์นั้น
- ต้องวิเคราะห์สาเหตุและกำหนดมาตรการ เพื่อป้องกันการเกิดซ้ำเช่นกัน
ระบบ Near Miss ที่ดี ไม่ได้จบแค่มีแบบฟอร์ม
รายงานได้ง่าย
ขั้นตอนไม่ซับซ้อน และพนักงานรู้ว่าต้องแจ้งใคร หรือแจ้งผ่านช่องทางใด
เน้นเรียนรู้
วิเคราะห์ระบบและสาเหตุ ไม่ใช้การรายงานเป็นเครื่องมือ เพื่อหาคนรับผิดเพียงอย่างเดียว
มีการแก้ไขจริง
ผู้รายงานควรเห็นว่า ข้อมูลที่แจ้งนำไปสู่ การควบคุมหรือปรับปรุงความเสี่ยง
ติดตามผล
ตรวจว่ามาตรการยังทำงาน และความเสี่ยงไม่ได้ย้าย ไปเกิดในจุดอื่นของกระบวนการ
Near Miss ไม่ใช่ “ไม่มีอะไรเกิดขึ้น” แต่คือ มีเหตุเกิดขึ้นแล้ว และครั้งนี้ยังโชคดี
คุณค่าของ Near Miss
อยู่ที่การทำให้เราเห็นความเสี่ยง
ก่อนมีคนบาดเจ็บหรือเกิดความเสียหายจริง
แต่การรายงานอย่างเดียวไม่พอ
ต้องนำเหตุการณ์ไปวิเคราะห์
แก้ไข และติดตามผล
เพื่อไม่ให้เหตุเดิมกลับมาเกิดซ้ำ
เป้าหมายไม่ใช่การมีรายงาน Near Miss เยอะหรือน้อย
แต่คือการใช้ข้อมูลเหล่านั้นทำให้ระบบปลอดภัยขึ้นจริง
.png)
